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RENSEIGNEMENTS AGENT
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Département (résidence administrative) *
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ex : DIRECCTE UT / 54000 NANCY
ou DDCSPP 88 / 88000 EPINAL
ou lycée XXX / 68000 COLMAR
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C'est sur ce mail que vous serez contactés, merci de faire attention aux fautes de frappes.
Privilégiez votre adresse personnelle.
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Privilégiez votre numéro personnel
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Carte professionnelle, bulletin de paie ou titre de pension
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Modalités de calcul :
Revenu fiscal de référence divisé par (le nombre de parts multiplié par 12).
Ex : 35000/(3x12) soit 35000/36 = 972
Si plusieurs avis d'imposition pour le foyer : additionner les montants.
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Avis d’imposition obligatoire afin de contrôler :
- votre quotien familiale
- ou enfant étudiant à charge du foyer fiscal
Merci de télécharger la page 1 et 2 de votre avis d'imposition. Le nombre de parts fiscales doit y figurer.
Si elle n'est pas disponible, télécharger la page 1 et de 2 de votre déclaration de revenu.
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Avez-vous participé à une sortie familiale SRIAS en 2024 ou 2025 *
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INSCRIPTION des personnes vous accompagnant
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Accompagnant 1 prénom+ nom
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Accompagnant 2 prénom+ nom
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Accompagnant 3 prénom+ nom
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Accompagnant 4 prénom+ nom
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Livret de famille obligatoire uniquement si vous êtes plus de 2 personnes afin de contrôler :
- votre lien de parenté (attestation de PACS- Concubinage)
- l'âge de vos enfants : entre 12 ans et 18 ans.
- ou enfant étudiant à charge du foyer fiscal
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RECAPITULATIF
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Les noms et prénoms des personnes vous accompagnant doivent obligatoirement être remplis.
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La participation demandée est de 60 € par participant, comprenant le repas, le forfait boissons et le spectacle.
Le transport et autres dépenses personnelles restent à votre charge.
Pour valider votre inscription, il conviendra d’envoyer dans le même temps que votre inscription, votre chèque
libellé à l’ordre de : « Le K », avant le 23 octobre 2026, à l'adresse postale suivante:
Madame Carole BOUTREAU
SRIAS Grand Est – Le K
4 impasse des noyers
02190 Variscourt
Merci d'indiquer au dos du chèque le nom de la personne ayant procédé à l'inscription de ce formulaire.
Les inscriptions incomplètes ou mal renseignées ne seront pas prises en compte.
Les personnes retenues seront avisées par mail
(adresse mail personnelle de préférence; bien vérifier vos spams).
Le chèque sera encaissé avant le 7 novembre.
Le chèque des personnes non retenues sera détruit.
Pour toute question envoyez un mail à : ca.srias.ge@gmail.com
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