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RENSEIGNEMENTS AGENT
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Département (résidence administrative) *
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ex : DIRECCTE UT / 54000 NANCY
ou DDCSPP 88 / 88000 EPINAL
ou lycée XXX / 68000 COLMAR
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C'est sur ce mail que vous serez contactés, merci de faire attention aux fautes de frappes.
Privilégiez votre adresse personnelle.
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Privilégiez votre numéro personnel
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Carte professionnelle, bulletin de paie ou titre de pension
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Avez-vous participé à une sortie familiale SRIAS en 2024 ou 2025 *
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Quelle date choisissez-vous ? *
Une seule date possible !
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INSCRIPTION des personnes vous accompagnant
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Accompagnant 1 prénom+ nom
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Accompagnant 2 prénom+ nom
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Accompagnant 3 prénom+ nom
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Livret de famille obligatoire uniquement si vous êtes plus de 2 personnes afin de contrôler :
- votre lien de parenté (attestation de PACS- Concubinage)
- l'âge de vos enfants : entre 12 ans et 18 ans.
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RECAPITULATIF
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Les noms et prénoms des personnes vous accompagnant doivent obligatoirement être remplis.
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La participation demandée est de 60 € par participant, comprenant le repas plus le spectacle.
Le transport et autres dépenses personnelles restent à votre charge.
Pour valider votre inscription, il conviendra d’envoyer dans le même temps que votre inscription votre chèque
libellé à l’ordre de «Royal Palace - Adam Meyer SAS », à :
à madame Anne DELAROQUE - DDT 68 SRIAS - Bâtiment K
3 rue Fleischhauer - 68026 Colmar cedex
Au dos de l'enveloppe vous préciserez la date choisie : Kir le 7/11 ou Kir le 22/11
Merci d'indiquer au dos du chèque le nom de la personne ayant procédé à l'inscription de ce formulaire.
Les inscriptions incomplètes ou mal renseignées ne seront pas prises en compte.
Les personnes retenues seront avisées par mail
(adresse mail personnelle de préférence; bien vérifier vos spams).
Leur chèque sera encaissé avant le 7 novembre.
Le chèque des personnes non retenues sera détruit, ou renvoyé
s’il était accompagné d’une enveloppe timbrée.
Pour toute question envoyez un mail à : sandrine.romann@finances.gouv.fr
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